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性別
女性
男性
トランスジェンダー
ノンバイナリー
Xジェンダー
ジェンダーフルイド
クエスチョニング
その他
性的指向
ストレート
レズビアン
ゲイ
バイセクシュアル
パンセクシュアル
アセクシュアル
クィア
その他
パートナーとの関係性
交際中
婚姻関係
離婚
死別
交際前
複雑な関係
その他
パートナーとは同居中ですか?
はい
いいえ
初回セラピーはどちらをご希望ですか?
カップルセラピー
個人セラピー
パートナーのお名前
パートナーのお名前(ふりがな)
パートナーのメールアドレス
以前にカップルセラピーを受けたことはありますか?
ある
ない
セラピーの実施方法はどちらをご希望ですか?
オンライン
対面
セラピーを希望する曜日・時間帯があれば教えてください
※セラピーのご予約は開始24時間前までとさせていただいております。日時のご希望がある場合、当日以外をご指定ください。(受付時間:毎日9:00〜23:00)
ご相談されたいこと
・答えられる範囲で構いませんが、できるだけ詳しく書いていただくことで、スムーズにセラピーを開始することができます。
セラピーを通してどのような状態になりたいですか?
コミュニケーションを改善したい
離婚または別離するか決めたい
意見の不一致や対立を解消したい
不貞を克服したい
自分自身への理解を深めたい
パートナーへの理解を深めたい
建設的な話し合いの方法を知りたい
お互いを傷つけるのをやめたい
パートナーの愛情を取り戻したい
パートナーを再び愛したい
子育ての問題を解決したい
セックスの問題を解決したい
離婚または別離を防ぎたい
離婚または別離を手伝ってほしい
その他
希望のカウンセラーを教えてください
女性
男性
どちらでも構わない
カウンセラーに求める態度を教えてください
話を聞いてほしい
仲裁してほしい
積極的に介入してほしい
課題を与えてほしい
目標設定を手伝ってほしい
特にない、今はわからない
その他
セラピーの録画を許可しますか?
・録画を許可した場合、そうでなかった場合と比較して、3回目以降のセラピーの満足度が83%向上しています。
・「いいえ」をご選択いただいた場合も、セラピーをご利用いただくことは可能です。
・個人情報は匿名化して収集されます。
・録画物はマインドウェル株式会社内で保管され、セラピーの内容改善及び質の向上のためにのみ利用されます。
・録画物はセラピー終了後6ヶ月以内に削除いたします。
はい
いいえ
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その他
現在、フォローアップセラピー1回分(11,900円相当)が無料になるモニター企画の募集を行っております。モニター企画の説明を希望されますか?
・「話を聞いてみたい」にチェックをいただいた方には、初回セラピー時に5分程追加でお時間をいただき詳細をご説明させていただきます。
モニター企画に興味があり、話を聞いてみたい。
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